CONTOH KASUS INSOM

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Tn. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.  Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja.  Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :

S : 37,5⁰ C

RR : 26x/menit

TB : 170 cm

N   : 50x/menit

TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat                    :     Donny

Tanggal pengkkajian           :     06 Mei 2012

Jam pengkajian                  :     10.00

1.    Biodata:

   Pasien

Nama                            :     Tn.A

Usia                              :     57 Tahun

Agama                          :     Islam

Pendidikan                   :     S1

Pekerjaan                      :     PNS

Status pernikahan         :     Menikah

Suku                             :     Jawa

Bangsa                          :     Indonesia

Alamat                          :     Yogyakarta

Diagnosa medis              :     Insomnia

Waktu/tgl masuk RS       :     10.00WIB/ 06 Mei 2012

    Penanggung Jawab

Nama                            :     Ibu. A

Usia                              :     56 Tahun

Agama                          :     Islam

Pendidikan                    :     S1

Pekerjaan                      :     PNS

Status pernikahan         :     Menikah

Suku                             :     Jawa

Bangsa                          :     Indonesia

Alamat                          :     Yogyakarta

Hubungan dengn klien  :     Istri

2. Keluhan utama :

          Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.

         

Riwayat kesehatan :

a.   Riwayat penyakit sekarang :

           Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.

      b.   Riwayat penyakit dahulu :

                  Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang.

 c.   Riwayat penyakit keluarga :

Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidaka ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

GENOGRAM

3.  Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a.  Aktifitas dan latihan            :

         Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Tn.A tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan sering merasa mengantuk saat bekerja.

b.  Tidur dan istirahat   :

       Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur tetapi ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c.  Kenyamanan dan nyeri

         Tidak terkaji

d.  Nutrisi

               Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70 kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e.   Cairan Elektrolit dan asam basa

               Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi minum pasien tidak berubah.

f.   Oksigenasi

          Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g.   Eliminasi fekal/bowel

            Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h.   Eliminasi urin

         Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien hanya berkemih 300cc/hari dan urin kuning.

i.   Sensori, persepsi, dan kognitif

               Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi, dan kognitif.

       j.   Koping-toleransi stres

            Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat menimbulkan stress.

4.    Pemeriksaan Fisik

a.  Keadaan umum

     Keadaan umum pasien saat ini adalah :

S : 37,5⁰ C

RR : 26x/menit

TB : 170 cm

N   : 50x/menit

TD : 100/70 mmHg

b.   Kepala

            Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.

c.    Leher

            Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.

d.   Dada, paru, dan jantung

            Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan 26x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanansama. Pada saat dilakukan perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

e.   Abdomen

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus secara normal, terdengar setiap 10x/menit.

5.    Psiko, sosio, budaya, dan spiritual

a.   Psikologi

      Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.

b.   Sosial

      Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara klien sopan.

c.   Budaya

Tidak terkaji

d.   Spiritual

Tidak terkaji

6.   Pemeriksaan penunjang

a.   Terapi medis

            Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan teknik relaksasi.

ANALISIS DATA

Nama klien       : Tn. A                                          No Register      : 00001

Umur               : 57 Tahun                                     Diagnosa Medis : Insomnia

Ruang Rawat     : Mawar                                        Alamat             : Yogyakarta

NO	DATA FOKUS	ETIOLOGI	PROBLEM
1. 2. 3.	Ds : Tn. A mengeluh susah untuk memuali tidur Ds : Tn. A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan. Do : Tn. A terlihat pucat, lemas, dan kantung mata Tn. A terlihat membengkak. Ds : Istri Tn. A juga mengatakan Tn. A sering mengigau pada saat tidur. Ds : Tn. A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan sering mengantuk, cepat lelah, dan tidak fokus dalam bekerja. Ds :Tn. A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaann tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan. Ds : Tn. A mengatakan nafsu makanya menurun, disaat makan Tn. A mengeluh cepat kenyang. Do : Berat badan Tn. A juga menurun, Yang semula 70 Kg sekarang menjadi 65 Kg.	Ansietas Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan Faktor psikologis	Insomnia Deprivasi tidur Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh.

PERIORITAS DIAGNOSA

1.      Insomnia b.d Ansietas

2.      Deprivasi Tidur b.d. Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan

3.      Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Faktor psikologis

INTERVENSI

Nama klien       : Tn. A                                             No Register       : 00001

Umur               : 57 Tahun                                        Diagnosa Medis : Insomnia

Ruang Rawat     : Mawar                                           Alamat              : Yogyakarta

NO	Dx Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi	Nama/TTD
1.	Insomnia b.d Ansietas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka insomnia teratasi dengan kriteria hasil : 1.      Jam tidur bertambah 2.      Pola tidur teratur 3.      Kualitas tidur meningkat 4.      Mimpi buruk mulai hilang 5.      Tidak sulit lagi untuk tidur	1)  Intruksi pasien untuk memonitor pola tidur. 2)  Bantu pasien untuk mengeliminasi situasi stress sebelum waktu tidur. 3)  Monitor pola tidur pasien dan berapa lama tidur pasien. 4)  Sediakan pamphlet dengan informasi tentang teknik tidur yang benar.	Donny
2.	Deprivasi tidur b.d pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka Deprivasi tidur teratasi dengan criteria hasil : 1.      Stress berkepanjangan dapat teratasi. 2.      Sudah bisa berkonsentrasi. 3.      Tingkat kepanikan menurun. 4.      Gangguan tidur teratasi.	1)  Berikan obat-obat untuk mengurangi cemas. 2)  Observasi tanda-tanda verbal dan nonverbal dari cemas. 3)  Intruksi untuk menggunakan teknik relaksasi. 4)  Identifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.	Donny
3.	Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka nutrisi dapat tercukupi dengan criteria hasil : 1.      Asupan nutrisi tercukupi. 2.      Asupan makanan terpenuhi. 3.      Asupan cairan terpenuhi. 4.      Berat badan bertambah.	1)  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien. 2)  Ajarkan pasien bagaimana menjaga kebutuhan makanan setiap hari. 3)  Pantau asupan nutrisi dan kalori. 4)  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya.	Donny

IMPLEMENTASI

Nama klien      : Tn. A                                              No Register          : 00001

Umur               : 57 Tahun                                        Diagnosa Medis    : Insomnia

Ruang Rawat     : Mawar                                           Alamat                : Yogyakarta

NO	TANGGAL	WAKTU	IMPLEMENTASI	EVALUASI	NAMA/TTD
1.	06 Mei 2012		06 Mei 2012 ; 08.00 1.      Mengintruksi pasien untuk memonitor pola tidur. S : Klien mengatakan pola tidurnya sudah membaik. O : Klien terlihat segar. 06  06 Mei 2012 ; 08.30 2.      Membantu pasien untuk mengeliminasi situasi stress sebelum waktu tidur. S : Klien mengatakan sudah tidak stress lagi ketika akan tidur. O : Klien terlihat sudah tidak stress lagi. 06   06 Mei 2012 ; 09.00 3.      Memonitor pola tidur pasien dan berapa lam tidur pasien. S : Klien mengatakan intensitas tidurnya 7-8 jam per hari. O : Klien terlihat segar. 06 Mei 2012 ; 09.30 4.      Menyediakan pamplet dengan informasi tentang teknik tidur yang benar. S : Klien mengatakan sudah mengetahui teknik tidur yang benar. O : klien terlihat segar.	06 Mei 2012 ; 14.00 S : Klien mengatakan sudah tidak sulit lagi untuk memulai tidur . O : Klien terlihat segar. A : Tujuan tercapai. P :  Intervensi   dihentikan.	Donny
2.	06 Mei 2012		06 Mei 2012 ; 09.30 1.      Memberikan obat-obat untuk mengurangi cemas. S : Klien mengatakan dengan meminum obat tersebut cemas berkurang. O : Klien sudah tidak terlihat cemas. 06 Mei 2012 ; 10.00 2.      Mengobservasi tanda-tanda verbal dan nonverbal dari cemas. S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi. O : kondisi verbal dan nonverbal klien sudah terlihat membaik. 06 Mei 2012 ; 10.30 3.      Mengintruksi untuk menggunakan teknik relaksasi. S : Klien mengatakan ia sudah rileks. O : Klien terlihat rileks. 06 mei 2012 ; 11.00 4.      Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan berubah. S : Klien mengatakan tidak cemas lagi. O : Klien tampak tenang.	06 Mei 2012 ; 14.00 S : Klien mengatakan intensitas tidurnya sudah tercukupi. O : Klien terlihat segar. A : Tujuan tercapai. P : Intervensi dihentikan.	Donny
3.	06 Mei 2012		06 Mei 2012 ; 11.30 1.      Mengkolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien. S : Klien mengatakan gizinya sudah tercukupi. O : Klien tampak segar. 06 Mei 2012 ; 12.00 2.      Mengajarkan pasien bagaimana menjaga kebutuhan makanan setiap hari. S : Klien mengatakan kebutuhan makananya sudah terpenuhi. O : Klien tampak segar. 06 Mei 2012 ; 12.30 3.      Memantau asupan nutrisi dan kalori. S : Klien mengatakan asupan nutrisi dan kalorinya sudah tercukupi. O : Klien tampak segar. 06 Mei 2012 ; 13.00 4.      Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya. S : Klien mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi dan cara pemenuhanya. O : klien tampak segar.	06 Mei 2012 ; 14.00 S : Klien mengatakan kebutuhan nutrisinya sudah terpenuhi. O : Klien terlihat segar. A : Tujuan tercapai. P : Intervensi dihentikan	Donny